Dele Der Aldrig Kom Med

Onsdag 11. november 2020 klokken 13.00, Radisson Blu Scandinavia Hotel, Amager, årsmøde i Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin.

De omkring 50 fysisk fremmødte nydeligt klædte læger sidder i et større lokale på rækker med god afstand mellem hinanden, mens professor Jens Lundgren står ved pulten. Han skal i halvanden time være ordstyrer til seancen ’Nationale pandemi-strategier – hvorfor varierer de?’, hvor det er mening, at faglig direktør ved Statens Serum Institut Kåre Mølbak også skal drøfte de vidt forskellige coronastrategier, der har været i Danmark og Sverige i 2020 med sin svenske kollega Anders Tegnell, statsepidemiolog ved Folkhälsomyndigheten.

Et videokamera streamer samtalen til de mange læger, der sidder hjemme foran skærmen på coronasikker afstand, ligesom personificeringen af den svenske strategi er med på en skærm i salen fra et videolink fra Stockholm.

Kåre Mølbak har dog måttet melde afbud, for det er præcis en uge siden, han stod på det pressemøde, der aflivede minkerhvervet i Danmark. Og det er dagen, før han går på pension. Så han er kun med for en kort hilsen på storskærmen, før han må ønske godt årsmøde og forlade opkoblingen. Derfor må Jens Lundgren være interviewer i en længere samtale efter statsepidemiologens oplæg, hvor Anders Tegnell har fortalt, at han mener, at der er nogenlunde styr på det i Sverige.

Det undrer Jens Lundgren, at han kan tale så roligt om den svenske epidemiske situation, når begge lande er godt på vej ind i 2. smittebølge – men med aktuelt dobbelt så mange smittede og tre gange så mange indlagte svenskere.

Lundgren vil gerne forstå, hvorfor svenskeren aldrig fik lukket Sverige ned i samme omfang, som det skete i Danmark og resten af Europa? Hvordan har Anders Tegnell det personligt med at have truffet den beslutningen i klar modsætning til eksempelvis den danske lock down?

Samtalen overrasker Jens Lundgren for symbolet på den svenske epidemihåndtering – der både er blevet forgudet og lagt for had alt, efter hvilken den svensker, man spørger – den måske mest vidende svenske epidemiolog, Anders Tegnell, har faktisk slet ikke været manden med hånden på roret i 2020, som vi ellers har fået forståelse af, forklarer Anders Tegnell selv.

Han er ikke årsagen til, at smittede og alvorligt syge, ældre svenskere er lagt til at dø på plejehjem fremskyndet af hastigt løbende morfin, fordi hospitalerne var overfyldte.

Tre dage før Danmark lukkede ned 11. marts 2020, skrev Statens Serum Institut til kollegerne i Sundhedsstyrelsen og oplyste om, at svenskerne arbejdede på et fagligt notat om en kommende strategi ved egentlig samfundssmitte.

Svenskerne ville dele notatet med de nordiske myndighedskolleger, så landene ’har mulighed for at arbejde ud fra et fælles oplæg,’ som Statens Serum Institut formulerede det.

Det kom landene aldrig til.

Statsminister Mette Frederiksen var den første regeringsleder til at overtage epidemistyringen fra myndighederne og politisk beslutte hun en større nedlukning af landet baseret på erfaringer fra Wuhan, Norditaliens og et ’ekstremt forsigtighedsprincip’.

Dagen efter fulgte den norske statsminister Erna Solberg efter den nye danske kurs og lukkede også alle sine skoler, børnehaver, videregående uddannelser og universiteter efterfulgt af flere restriktioner i tiden efter.

Det skete bare aldrig i Sverige.

På intet tidspunkt under pandemien haft svenske skolebørn under 7. klasse eksempelvis været hjemsendt til Zoom-undervisning, ligesom de svenske restauranter ikke i samme omfang har haft skiltet med ’corona-stängd’ sat i vinduerne.

Landene valgte forskellige epidemistrategier, særligt i 2020, hvor sundhedsmyndighederne i Sverige i modsætning til Danmark og Norge styrede epidemihåndteringen indtil slutningen af året, hvor statsminister Stefan Löfven dog indså ’behov for en tydeligere national styring’.

Under pandemien har det været en yndet sport for epidemiologiske mandagstrænere at udpege Danmark eller Sverige til at have ført den rette coronastrategi, hvor vinderlandet altid har været udpeget efter den aktuelle smitteudviklingen. Og længslen efter fadøl på en cafe. Ligesom det har afhængt af øjnene, der ser og den enkeltes præferencer for risici.

Jens Lundgren har personligt siden 2020 kigget noget forundret på den svenske tilgang.

”Under første bølge af pandemien tog Sverige en stor chance. De gik bevidst imod alle andre europæiske og vestlige landes tilgang, som alle var præget af: ’Vi ved ikke, hvad der sker, vi har de forfærdelige tilstande i Wuhan og Norditalien, så derfor tager vi folk væk fra hinanden og lukker ned’. Anders Tegnell og hans folk holdt fast i den strategi, vi normalt bruger ved influenzaepidemier, som også prægede den danske myndighedstilgang i de første måneder af 2020; som bygger på anbefalinger og information til befolkningen samt udbrudshåndtering på hospitalerne, men hvor værktøjskassen aldrig har indeholdt restriktioner som nedlukninger og den slags,” siger Jens Lundgren.

Særligt i 2020 var forskellene mellem den danske og svenske håndtering store, svenskerne kunne gå på restaurant, alle børn indtil 7. klasse var i skole, der blev lystigt handlet i de svenske shoppingcentre. Det førte til indædte debatter om den bedste strategi, men siden årsskiftet 2020/2021, hvor de svenske politikere tog styring, har de to landes coronahåndtering lignet hinanden markant mere, end mange måske tror. Men da virus smittede de første svenskere i februar 2020 var det fagfolkene i den svenske sundhedsstyrelse, Folkhälsomyndigheten, der kontrollerede pandemihåndteringen med klar armslængde til det politiske system.

”Politikerne måtte ikke engang gå ind og presse dem. Folkhälsomyndigheten skulle være helt automon i beslutningsprocesserne, som de anså for bedst for den svenske befolkning. Det var i klar modsætning til Danmark, hvor der ved samfundskriser altid kommer en politisk dimension på. Og som kom på i februar 2020. Og det kan man sagtens diskutere. Vi havde formentlig i Danmark uden den politiske indblanding haft en svensk coronatilgang, men svenskerne løb en risiko ved ikke at gøre, som alle os andre. Og det har de så betalt for i menneskeliv,” siger Jens Lundgren.

Mens Danmark i marts 2021 havde oplevet 411 covid-dødsfald per million, døde 1.296 per million i Sverige.

”Det er desværre ikke overraskende, for præ- og asymptomatisk smittede havde fri adgang til at komme ind på plejehjemmene i stor stil i Sverige særligt under første smittebølge, hvor virkeligt mange af de svenske dødsfald indtraf. De lod smitten rullen som ved influenzaepidemier. De vidste godt, at det ikke var SARS, de var oppe i mod. Det vidste alle i marts 2020. Og de valgte så en tilgang som til influenzaepidemier uden nævneværdige samfundsændringer, det har man jo heller ikke normalt med influenza.”

”Svenskernes smitte toppede også først efter påsken 2020, sådan som de danske sundhedsmyndighederne også havde forventet det herhjemme, hvis ikke vi havde indført de mange restriktioner og lock down. Og hvis ikke danskerne havde efterlevet det. Det var nedlukningen i Danmark, der var årsagen til, at vores smittekurven knækkede, allerede omkring 1. april 2020, to uger før forventet. Svenskerne gik enegang, selv England og Boris Johnson valgte efter nogle uger at vende på en tallerken, da det begyndte at gå galt, og smitten kom ud af kontrol. UK lukkede også ned, selvom Boris Johnson havde afvist det, men ikke svenskerne. Det må man sige, Anders Tegnell og hans kolleger de holdt fast, og det er alligevel ret imponerende: Negativt ment. Alle behøver ikke gøre det samme, men når så mange landes sundhedsmyndigheder og politikere går den anden vej, bør man nok overveje sin position igen, særligt når de kunne se, at det gik ad helvede til hos dem, og smitten bare steg ukontrollabelt. Hvorfor så være Rasmus Modsat? Frem for erkende, at det nok var en fejl, for det kunne ingen jo vide initialt,” siger Jens Lundgren.

Da Anders Tegnell var færdig med sit indlæg til de danske intensivlægers årsmøde, havde Jens Lundgren 45 minutters samtale med svenskeren. Det var få uger før, at coronahåndteringen politisk blev taget ud af hans hænder på Folkhälsomyndigheten, så de nordiske lande igen fra begyndelsen af 2021 begyndte at gå mere i takt.

”Et af mine første spørgsmål til ham var, hvordan han havde det med den svenske enegang og de mange dødsfald og svaret overraskede mig. Han sagde: ’Ja, der er armslængde til det politiske system, men det er ikke os, der bestemmer i Folkhälsomyndigheten. Vores rolle er at bringe enighed blandt vores län’.”

Sverige består af 21 relativt autonome len eller län, som svarer til de danske regioner.

”Sverige er et ekstremt decentralt land, og det var faktisk de sundhedsansvarlige i hvert enkelt län, der skulle blive enige med de ansvarlige i de andre län om, hvordan epidemien skulle håndteres i Sverige – og ikke Anders Tegnell. Det fandt jeg ud af på det møde. Hans opgave var, sagde han, at samle holdningerne på tværs af det enorme land og så konkludere. Han kunne naturligvis præge, men han var ikke personligt arkitekten bag den svenske strategi. Den var et kompromis på tværs af det store lange land. I Danmark kunne Sundhedsstyrelsen i en pandemisituation jo sige: ’Vi skal have 1600 intensivsenge, nu’, og så skulle regionerne levere. I Sverige var det stik modsat, og der på årsmøde gav den svenske tilgang pludselig mere mening for mig. For hvorfor pokker skulle man lukke skoler eller indføre krav om mundbind eller andre restriktioner, hvis du repræsenterer et län helt oppe fra nordligste, nordlige Nordsverige, hvor der er 50 kilometer til naboen? Laveste fællesnævner kom derfor til at præge deres diskussioner, og det forstod jeg først på årsmødet. Tegnell skulle dybest set samle synspunkter fra de mange uensartede län og skabe en fælles, samlende konklusion.”

”I Danmark var den epidemiologiske og infektionsmedicinske ekspertise under pandemien trods alt efter nogle måneder af 2020 koncentreret i centraladministrationen og deltog i beslutningsprocesserne. Det er jo ikke alle, der har styr på håndtering af pandemier, og der er trods alt ikke en masse fageksperter i hvert län i så opdelt et land som det svenske. Alligevel var det dem i länene, der havde magten og kunne sige: ’Det vil vi ikke være med til’. Så helt andre forhold kom til at spille ind på den svenske epidemihåndtering, end selve det faktum, at der var en ny smitsom sygdom, der skulle håndteres. Det vil nogle, måske synes, er godt, men det kostede liv i Sverige. Indiskutabelt.”

”Jeg spurgte, om han fortrød deres tilgang. Og nej. Tegnell er svensker, og de trives jo fint med sådan kollektive konsensusbeslutninger, hvor alle skal være med og føle sig set og hørt. Og så lever de med resultatet.”

I december 2020 konkluderede en uafhængig svensk coronakommission, at den svenske strategi i forhold til at passe på landets ældre var mislykkedes.

44 procent af alle dødsfald i Sverige var i 2020 skete blandt plejehjemsbeboere. Mangel på nationalt overblik, et delt myndighedsansvar i et uensartet system var dele af forklaringerne, lød konklusionen.

Alt for sent, først i forsommeren 2020, blev det muligt at teste ældre på plejehjem. Det tog alt for lang tid at finde ud af, hvordan brugen af værnemidler i ældreplejen skulle være og de åbne plejehjem med fri adgang havde medført plejehjemsudbrud og unødige dødsfald.

Det mest chokerende i dens svenske håndtering har dog for Jens Lundgren været befolkningens og lægernes accept af, at ældre, smittede plejehjemsbeboere blev lagt til at dø under ordnede forhold på plejehjemmene, men uden mulighed for at komme ind på et hospital ved behov for lægehjælp.

”Mange steder i Sverige, særligt under første bølge, var det sådan, at plejehjemsbeboere slet ikke blev indlagt med alvorlig covid-lungebetændelse. Det var for at beskytte et presset hospitalssystem, der mange steder var rigtigt presset, har jeg forstået på mine svenske kolleger. Og det kan svenskerne; de er gode til at udvikle procedurer for, hvordan man kan ende livet for alvorligt syge, så de ikke behøvede at komme på hospitalet. Det var velorganiseret med protokoller for, at ældre plejehjemsbeboere med lungebetændelse, hvor ilt- eller anden nødvendig behandling ikke var muligt, af egen læge eller en plejehjemslæge kunne lindres med morfin for det ubehag, de havde ved at trække vejret. Og ubehaget bliver mindre og mindre, jo hurtigere du lader morfinen løbe – ligesom da vi håndterede døende AIDS-patienter i 80’erne.”

”Morfin dæmper vejrtrækningen, og hele pointen ved lungebetændelse er, at du trækker vejret hurtigt, fordi du ikke får nok ilt. Så når den ældre med vejrtrækningsbevær fik morfin og i stigende mængde, sænkede de svenske længer respirationsfrekvensen for den smittede, så der kommer mindre og mindre ilt i kroppen. Og så dør man. Til gengæld forsvinder den ældres ubehagelige oplevelse af ikke at kunne få luft. Man er mere eller mindre bedøvet. Så svenskerne fik hurtigt fuldstændig styr på, hvordan plejehjemsbeboere kunne lindres ind i døden. Og befolkningen var åbenbart ok med det, det skabte i hvert fald var der ikke større debatter i de første mange måneder – hvis de altså vidste, at det var det, der skete?”.

”I Stockholms-området stod de eksempelvis også i de her krigsmedicinsk-lignende situationer i perioder, som vi havde hørt om fra andre lande, hvor der ikke var sengepladser nok til alle. Så prioriteringen var, at man systematisk ikke tog plejehjemsbeboere ind ved spidsbelastningerne, men i stedet var der en protokol til lindring ind i døden,” siger Jens Lundgren.

”Det kan være en nødløsning i yderste konsekvens, men plejehjemsbeboere bør kunne blive indlagt som alle andre, hvis det giver fagligt mening. Det er ikke alle på plejehjem, der står med et ben i graven. Det bør altid være et individuelt valg og et lægefagligt skøn, om behandling har et formål og iværksættes uanset patientens alder, og hvor man bor. Med svært demente eller evident døende kan sådan en lindringspakke være fint nok, og man kan også sagtens diskutere, om man skal kunne acceptere, at 30 procent på et plejehjem vil dø under en epidemi mod normalt 20 procent. Man kan også diskutere, hvor meget man vil gøre for at redde de ældstes liv. Men det bør aldrig være sådan, at man per systematisk fratager patienter behandlingsmuligheden, alene fordi de bor på plejehjem. Det har jeg det altså svært med.”

”Mennesker bør i alle faser af deres liv behandles med værdighed. Jeg mener ikke, man kan gå ind fra centralt hold og så fraskrive alle på plejehjem retten til behandling, fordi der er en pandemi, man ikke har styr på. Eller også skal det siges så høj, så alle forstår det: At plejehjemsbeboere og særligt sårbare ved alvorlig covid-19 bliver lindret ind i døden, fordi skoler og cafeer skal holdes åbne. Så skal man bare være helt ærlig, men det har jeg aldrig hørt den gode Anders Tegnell sige højt; at det var konsekvensen af deres beslutninger.”

Selvom Sverige i modsætning til de øvrige nordiske lande oplevede langt flere dødsfald, ændrede svenskerne ikke strategi i sommeren 2020. Det var ikke kun i forhold til Norden, at svenskerne skilte sig ud, landet havde nogle af Europas højeste dødsrater i foråret 2020, fordi ældre og sårbare ikke havde været godt nok beskyttet. Fejlene blev ikke rettet før anden coronabølge, der ramte Sverige langt hårdere end Danmark i slutningen af 2020.

”Det illustrerer meget godt, hvad folkesundhedspolitik er: Hvad accepterer befolkningen? Hvis svenskerne accepterer, at sådan gør vi i modsætning til alle de andre, så er det måden at håndtere pandemien på. Hos dem. Men det kræver, at folk ved det. Og medierne skriver om det. Det politiske pres blev dog til sidst for stort, og Folkhälsomyndigheten blev underlagt politisk styring som i Danmark, og den svenske strategi kom til at ligne resten af Europas og Nordens. Og der er helt sikkert mange beslutninger og delelementer i den danske covid-håndtering, der kan drøftes: Skulle skoler, cafeer, festivaler, biografer eller zoologiske haver have været åbne eller lukkede, hvornår og hvorfor? Masser beslutninger kan drøftes. Og alle kan have forskellige og legitime syn på de forskellige dele af vores danske håndtering, men svenskerne valgte i 2020 at leve som under almindelige influenzaudbrud med åbne skoler, butikker og restauranter, og det har kostet markant på sygelighed og dødelighed.”

”Det kan også været fint, hvis man syntes, det var den rette kurs, men den var både pragmatisk og risikofyldt, og svenskerne blev derfor tvunget ud i nogle svære etiske dilemmaer, eksempelvis hvordan man ud fra retningslinjerne skulle tage livet af svært syge ældre medborgere. Vi fik også sådanne retningslinjer i Danmark i løbet af 2020 i worst case, men vi slap heldigvis for at bruge dem. og jeg tror også fortsat, at det gør ondt på mange svenske læger, at det blev indført i Sverige. Deres strategi holdt heller ikke hele vejen igennem pandemien,” siger Jens Lundgren.

Marts 2022 stoppede Anders Tegnell som den svenske statsepidemiolog og afdelingschef i Folkhälsomyndigheten. Og startede nyt job som seniorekspert i verdenssundhedsorganisationen WHO, hvor han sammen med FN’s børneorganisation UNICEF og vaccineorganisationen Gavi skal koordinere covid-vacciner til verdens fattigste lande.